Reembolso do plano de saúde: saiba quando é possível.

Descubra quando é possível o reembolso do plano de saúde

Ao contratar um plano de saúde o consumidor deseja assegurar um atendimento digno em momento de uma emergência médica, bem como realizar periodicamente a prevenção médica, por meio de exames de rotina e check-ups.

Ocorre que em algumas situações o plano de saúde contratado não oferece a cobertura do tratamento necessário para assistir o consumidor. Nesses casos, geralmente o consumidor busca o tratamento médico na rede particular, por meio do desembolso da quantia necessária para remunerar o citado serviço.

No entanto, a legislação pátria prevê algumas hipóteses onde é possível obter o reembolso do plano de saúde, relativamente aos valores quitados pelo consumidor de plano de saúde em razão de tratamento médico na rede particular.

Com o objetivo de esclarecer esse importante assunto para o consumidor, preparamos este artigo para você.  Ficou interessado? Aproveite a leitura e esclareça suas dúvidas sobre o tema. 

Contrato do Plano de Saúde

Preliminarmente, é importante esclarecer que a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, é o principal documento jurídico que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A partir da análise do citado diploma normativo, é possível concluir que o contrato de plano de saúde objetiva a cobertura pelo plano de saúde de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados, por  meio do pagamento de um valor periódico e antecipado pelo consumidor.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Avançando na temática, é preciso esclarecer que está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:  

• custeio de despesas;                
• oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
• reembolso de despesas;                
• mecanismos de regulação;                   
• qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor;
• vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.       

O que é reembolso do plano de saúde?

Conforme apontado anteriormente, o reembolso corresponde a devolução ao consumidor pelo plano de saúde dos valores quitados em razão de tratamento médico na rede particular.

Entretanto, é preciso alertar que não são todas as situações que ensejam o reembolso do plano de saúde.

Quando é possível o reembolso do plano de saúde?

Que bom que você chegou até aqui na pergunta de ouro desse artigo! A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 prevê o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde nas seguintes situações:

• em casos de urgência ou emergência;
• quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras;

A segunda hipótese prevista na legislação corresponde aquelas situações em que: (i) não exista hospital ou médico disponível no local onde o consumidor se encontre; (ii) hospital ou médico credenciado se recusa a realizar o atendimento ao consumidor.

Desse modo, não estando enquadrado nas situações acima citadas não é possível o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde.

Assim é que não será possível o reembolso sempre que a rede credenciada tiver condições de prestar a assistência à saúde. Esse é inclusive o entendimento do Superior Tribunal Justiça (STJ. 2ª Seção. EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

Por fim, nos termos do art. 10-B da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, incluído pela Lei nº 12.738, de 30 de novembro de 2012, é devido o reembolso de despesas com bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, sempre que as operadoras de plano de saúde não disponibilizarem ao consumidor,  por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, sendo vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade.

Qual o prazo para o reembolso do plano de saúde?

O prazo máximo para o reembolso do plano de saúde é de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação adequada, conforme preceitua a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Espero que esse texto te ajude a entender o reembolso do plano de saúde! Para mais conteúdo sobre o direito continue acessando o nosso blog diariamente.